Schadenmeldung für unsere Kunden

Wenn Sie einen Schaden erlitten haben,

Gerne werden wir für Sie tätig.

PROTECT Versicherungsmakler GmbH
Lossaustraße 3a
96450 Coburg
E-Mail: coburg@protect-vm.de *
* Wenn Sie uns eine E-Mail zusenden, wird Ihre E-Mail-Adresse von uns, bis zum jederzeit möglichen Widerruf durch Sie, elektronisch gespeichert. Wir verweisen auf den Inhalt unserer Datenschutzerklärung und unseres Impressums mit den gesetzlichen Pflichtmitteilungen.

Fettgedruckte Felder bitte ausfüllen.

Ihr Name, Anschrift und Telefon?
Schadentag:
Schadenschilderung:
Bei Sachschäden:
Was wurde beschädigt?
Umfang des Schadens?
Wie hoch schätzen Sie den Schaden?
Bei Personenschäden:
Name und Anschrift der verletzten Personen?
Art der Verletzungen?
Was wurde bereits veranlasst?
Sind weitere Personen am Schaden beteiligt oder geschädigt? Ja
Nein
Wer war am Schaden beteiligt?
Name, Anschrift, nähere Beschreibung:
Sind Zeugen vorhanden? Ja
Nein
Name und Anschrift der Zeugen?
Ist eine polizeiliche Aufnahme erfolgt? Ja
Nein
Falls bekannt, bitte Dienststelle, Namen des Polizeibeamten und ggfs. Aktenzeichen angeben.
Bei Kfz-Schäden:
Name, Geburtsdatum, Anschrift und Führerscheindaten des Fahrers.
Stand der Fahrer oder Schadenverursacher unter Alkohol- oder Drogeneinfluß?
Sonstige Hinweise, Fragen?
Wünschen Sie unseren Rückruf?Ja
Nein
Falls ja, bitte Telefonnummer angeben.
Wichtig: Ihre E-Mail!
Geben Sie bitte bei Kfz-Schäden Ihr Kennzeichen an, bei anderen Schäden, falls zur Hand, Versicherungsgesellschaft und Versicherungsscheinnummer.
An wen und auf welches Konto soll eine Entschädigungsleistung gezahlt werden?
Sind Sie vorsteuerabzugsberechtigt? Ja
Nein
Dieses Onlineformular ersetzt nicht die gesetzlich vorgeschriebene Beratung und Dokumentierung. Vor etwaigem Vertragsabschluss werden wir mit Ihnen in Kontakt treten. Weiterhin bitten wir, unsere Datenschutzerklärung und unser Impressum mit den gesetzlichen Pflichtmitteilungen zu beachten.
Bitte bestätigen Sie die Kenntnisnahme, indem Sie »Ja« in nebenstehendes Feld schreiben:    

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Sie erhalten eine Kopie per E-Mail.      
Falls wir keine schriftliche Maklervollmacht von Ihnen haben, drucken Sie bitte die Schadenmeldung, welche Sie per E-Mail erhalten, aus und faxen Sie uns diese unterzeichnet zu.